2020, Número 4
ASOCIACIÓN MEXICANA DE VACUNOLOGÍA
Recomendaciones basadas en evidencia para la vacunación 2019
Ismael Francisco Herrera Benavente,,‡ Andreu Comas García,,‡,§ Rodrigo Romero Feregrino,,||,¶,* Raúl Romero Feregrino,,||,¶ Uciel René Ochoa Pérez,,‡ Benjamín Madrigal Alonso,* Manuel Ybarra Muñiz,,,‡‡ Enrique Rodríguez Barragán,,§§ Abiel Homero Mascareñas de los Santos,,¶¶, Raúl Romero Cabello*,‡‡‡ * Asociación Mexicana de Vacunología. ‡ Departamento de Microbiología de la Facultad de Medicina de la UASLP. § Centro de Investigación en Ciencias de la Salud y Biomedicina de la UASLP. || St. Luke Escuela de Medicina. ¶ Instituto para el Desarrollo Integral de la Salud. ** Instituto Mexicano del Seguro Social. ‡‡ Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. §§ Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica. ¶¶ Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica. *** Hospital Universitario «Dr. José Eleuterio González» de la Universidad Autónoma de Nuevo León. ‡‡‡ Hospital General de México, Secretaría de Salud.
RESUMEN
La Asociación Mexicana de Vacunología (AMV) con el compromiso de generar y difundir el conocimiento científico, presenta este consenso como la postura oficial de la AMV sobre el sarampión y su prevención específica. Abarca 16 tópicos relevantes, se realizó con el modelo de consenso académico, con el análisis y discusión de la bibliografía científica disponible, y se complementó con la opinión de expertos. La importancia de este consenso consiste en que el sarampión continúa siendo una de las principales causas de enfermedad y muerte en todo el mundo, y en la mayoría de los casos que se han presentado se pudieron haber prevenido mediante la vacunación. Palabras clave: Sarampión, vacunación, recomendaciones, consenso.
ABSTRACT
The Vaccinology Mexican Association (AMV) with the commitment to generate and disseminate scientific knowledge, presents this consensus as the official position of the AMV on measles and its specific prevention. It covers 16 relevant topics, was realized with the model of academic consensus, with the analysis and discussion of the available scientific literature, and was complemented with the opinion of experts. The importance of this consensus is that measles continues as one of the leading causes of disease and death worldwide, and in most of the cases they could have been prevented by vaccination. Keywords: Measles, vaccination, recommendations, consensus.
INTRODUCCIÓN
Las asociaciones, sociedades o grupos de profesionales de salud deben tener dentro de sus objetivos primordiales realizar revisiones críticas de la literatura, actualizaciones, elaboración de guías de práctica clínica o consensos académicos, con la finalidad de generar acuerdos con evidencia científica sustentada para aportar a los trabajadores de salud información confiable en la toma de decisiones. Antes de la introducción de la vacuna contra el sarampión en 1963, se estimaba que 30 millones de casos de sarampión con > 2 millones de muertes ocurrían cada año en todo el mundo.1 La intensificación de las actividades de vacunación a nivel mundial influyó de forma decisiva en la reducción en 75% de las muertes por sarampión, evitando así 15.6 millones Financiamiento: Ninguno. Conflicto de intereses: Ninguno. de muertes entre 2000 y 2013. En 2013 hubo un resurgimiento de casos de sarampión debido a la presencia de brotes a gran escala en varios países de Europa, Asia y África. En aquellos países donde el sarampión se había prácticamente erradicado, los casos importados de otros países continúan siendo una fuente i portante de infección.
El resurgimiento de todos estos casos de sarampión se podían haber prevenido por completo mediante la vacunación. El sarampión tiene todos los componentes de una enfermedad erradicable: 1. Existe una vacuna segura y altamente efectiva; 2. Tiene un síndrome clínico de fácil diagnóstico, y 3. No tiene reservorio animal para mantener la circulación del virus. Pero debido a la naturaleza altamente contagiosa del virus, se necesita una cobertura de vacunación casi perfecta (inmunidad de rebaño del 95%) para proteger de manera eficaz contra el resurgimiento del sarampión. Hoy en día, el sarampión continúa siendo una de las principales causas de enfermedad y muerte prevenibles por vacunación en todo el mundo, cobrando más de 100,000 vidas cada año.2
Uno de los compromisos de la Asociación Mexicana de Vacunología (AMV) es generar y difundir el conocimiento científico entre la comunidad médica. El objetivo del presente consenso es una iniciativa de la AMV para establecer y fortalecer respuestas a interrogantes y controversias que se han generado ante al problema de salud pública que plantea el sarampión a nivel mundial. Las recomendaciones vertidas en este documento representan la postura oficial de la AMV sobre la vacunación contra el sarampión en México. METODOLOGÍA
Se utilizó el modelo de consenso académico que consistió en el análisis y discusión de la bibliografía científica disponible, que en caso necesario se complementó con la opinión de expertos de los tópicos considerados controversiales o cuya evidencia bibliográfica se consideró insuficiente.
Para el desarrollo del presente consenso se siguió la recomendación de la guía Lineamientos para la elaboración de consensos3 y las recomendaciones y criterios útiles para la lectura crítica de los artículos seleccionados de la iniciativa europea AGREE (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation).4 El grupo de médicos que participaron en la
elaboración de este consenso son miembros de la AMV (pediatras infectólogos, microbiólogos, médicos del sector público y del sector privado con experiencia probada en vacunación infantil, así como médicos con maestría en enfermedades infecciosas y maestría en vacunología).
Inicialmente, se realizó una búsqueda selectiva en la que se obtuvieron los estudios y manuscritos utilizados para esta revisión. La identificación de los artículos se llevó a cabo usando las palabras clave: measles, measles vaccine, epidemiology, surveillance, outbreak, immunity and vaccination; se eligieron aquéllos que abarcaran el periodo de enero de 2010 a agosto de 2019. Se seleccionaron artículos publicados en inglés y español en los buscadores PubMed, Scopus, EMBASE y Cochrane. Se buscaron artículos originales, metaanálisis, revisiones sistemáticas y revisiones seleccionadas, así como consensos y documentos de opinión realizados por expertos en el tema; se hicieron búsquedas ascendentes usando algunas de las referencias de los artículos seleccionados, en especial, en el análisis de estudios de seguimiento a largo plazo.
Con el grupo conformado se hizo un análisis situacional actual del sarampión. Porteriormente se hizo una revisión para identificadar y seleccionar la bibliografía. Se definió el alcance de los temas a analizar, así mismo, se establecieron las bases para la adopción y adaptación de recomendaciones de otros organismos o sociedades a incluir en las conclusiones del consenso. Todo se realizó a distancia utilizando las tecnologías digitales. Terminado la fase de revisión crítica de la literatura, resultados y conclusiones, se redactó el primer manuscrito para posteriormente ser revisado por todos los colaboradores. Todas las conclusiones y recomendaciones se presentan con sus niveles de evidencia, grado de recomendación, así como su propuesta de aplicabilidad en la práctica clínica.5,6 En conjunto con el grupo de expertos participantes se seleccionaron 16 aspectos relevantes para la integración crítica y sistemática de las recomendaciones basadas en esta revisión (Cuadro I).
En los cuadros II y III, se pueden ver las definiciones operacionales que se tomaron en cuenta de casos, de transmisión del sarampión y términos de eliminación con la finalidad de normar criterios para el presente consenso.1,7
RESULTADOS
Se plantearon un total de 16 temas relevantes, algunos considerados controvertidos en relación al sarampión y la vacunación (Cuadro I).
¿Cuál es la situación actual del sarampión en México?
La información actual de sarampión en México se encuentra disponible desde 1981 hasta el 2018 en los Anuarios de Morbilidad como en los Boletines Epidemiológicos Semanales. Nuestro país antes de 1991 había presentado tres grandes brotes de sarampión, 1980, 1985 y 1990. De acuerdo a la Secretaría de Salud, el brote de 1990 causó 5,899 defunciones.8-10
La epidemiología del sarampión en nuestro país es producto de las campañas de vacunación que se iniciaron en 1970 con la vacuna Schwartz.
En 1991 se introduce la segunda dosis de vacuna monovalente contra sarampión y para 1995 se registran los últimos casos autóctonos en México. En 1998 se introduce la vacuna triple viral y en el 2000 se realiza una campaña masiva de vacunación con SR para adolescentes y adultos. Actualmente la vacuna SR ya no se adminsitra de manera rutinaria a niños de 12 años, únicamente la Secretaría de Salud indica su administración en personas mayores de 9 años con esquema incompleto de vacunación y una dosis extra en mujeres en edad reproductiva.10
Desde la eliminación del sarampión autóctono, México ha presentado casos asociados a importación en los años 2002, 2003, 2004, 2005, 2006, 2011, 2014, 2018 y 2019. De todos los anteriores, los que cumplen la definición de brote asociado a importación fueron los del 2000, 2003 al 2006 y el 2019 (gráfica 1).
¿Cuál es el esquema de vacunación contra sarampión?
El número de dosis recomendados de vacuna contra sarampión se basa en la edad óptima para la seroconversión y la probabilidad de contraer sarampión antes de esa edad.11 La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda dos dosis como estándar para la prevención del sarampión en todos los países.12 Se requiere una corbertura vacunal del 95% con dos dosis de vacuna en la población para alcanzar altos niveles de inmunidad colectiva y de esta manera, interrumpir la transmisión.12
Según la OMS, la edad recomendada para la primera vacunación es entre los 6 y 15 meses edad; Recomienda la primera dosis a partir de los 6 meses en brotes, en
poblaciones desplazadas y refugiados, niños infectados y expuestos al VIH, y en niños con alto riesgo de contraer sarampión; a los 9 meses de edad en entornos con sarampión endémico.13,14 En México, se recomienda una dosis a los 12 meses (entornos donde el riesgo de sarampión es bajo) y una segunda dosis entre los 4 y 6 años de edad. Grado de recomendación A.
¿Cuál es la efectividad de la vacuna?
La vacunación antes de los 6 meses no suele inducir una seroconversión adecuada debido a la inmadurez del sistema inmunitario y a la presencia de anticuerpos neutralizantes maternos. La efectividad de una dosis de la vacuna si se aplica a los 9 meses es del 85% y si se administra a los 12 meses, la efectividad media es del 93% (rango de 39 a 100). Posterior a una segunda dosis, la efectividad es del 97% (rango de 67 a 100).15,16 El desarrollo de una respuesta de anticuerpos con gran avidez es crítica para la obtención de la inmunidad protectora. La avidez de los anticuerpos por el virus del sarampión es generalmente menor en los niños vacunados entre los 6 y los 9 meses de vida que en los vacunados a los 12 meses.12,17 Grado de recomendación A.
¿Cuál es la duración de la inmunidad inducida de la vacuna?
En la mayoría de los casos, la duración de la inmunidad inducida por la vacuna es de varias décadas y probablemente de por vida.18,19 La tasa de fracaso secundario a la vacuna es de aproximadamente 5% a los 10-15 años después de la inmunización, pero probablemente sean menores cuando la vacunación se administra después de los 12 meses.20 La disminución de las concentraciones de anticuerpos no implica necesariamente una pérdida completa de la inmunidad protectora, porque generalmente se desarrolla una respuesta inmune secundaria después de la re – exposición al virus del sarampión, con un aumento rápido en los títulos de anticuerpos sin una enfermedad clínica manifiesta. Grado de recomendación A.
¿Existe evidencia de que con el esquema de dos dosis los títulos de anticuerpos protectores persistan por más de 10 años?
Sí existe evidencia que nos indique que después de 10 años de haber recibido la segunda dosis de la vacuna triple viral, todavía son detectables anticuerpos (IgG) contra sarampión. Grado de recomendación A.
Dependiendo del país, el diseño de estudio, las caracteristicas sociodemográficas y el contexto epidemiológico, los niveles de seropositividad despues de los 16 años variaron entre el 50%-100%.19-29 Seroencuestas realizadas en Corea, Taiwan y China reportan que los grupos de edad con la menor proporción de población seropositividad y de títulos de anticuerpos van de los 15 a 29 años.28-31
El hecho de detectar IgG contra sarampión, es decir ser seropositivo, no necesariamente indica que el sujeto tenga protección contra el virus. Para poder determinar protección es necesario realizar la cuantificación de los títulos de anticuerpos neutralizantes. Son pocos los trabajos que cuantifican los títulos de anticuerpos neutralizantes o protectores. Los estudios que proveen dicha información, reportan que entre el 80-92% personas seropostivas mayores de 16 años sus títulos de anticuerpos neutralziantes están por encima del límite de protección.20,21,30 Los principales factores de riesgo asociados con disminución en la seropositividad a sarampión son: sexo masculino, edad, sí la primera dosis se administró antes del primer año de vida, número de dosis de vacuna contra el sarampión, y si no hay circulación del virus de sarampión.19-29
¿Hay una declinación establecida en la respuesta de protección al no tener exposición al virus natural de sarampión?
Sí existe evidencia que nos indique que en poblaciones con dos dosis de vacuna contra sarampión, se presenta disminución en la proporción de seropositividad, disminución en la media geométrica de anticuerpos (GMT) o incremento en la tasa de decaimiento de anticuerpos.19,20,22,24-31 Grado de recomendación B.
Existen estudios que han calculado la tasa a la cual disminuye la seropositividad, estas tasas varían desde 1.6% al año hasta 9.7% al año. 20,24-26
Existe evidencia que muestra que la disminución en la seropositividad en el grupo de edad entre 15 y 29 años de edad se acompaña con disminución en la GMT.
Dichos estudios también indican que entre el 15%-35% de los individuos cuya edad va desde 15 y hasta los 29 años, es población susceptible de contraer sarampión.
Aunque la información es escasa y después de considerar el contexto epidemiológico de los estudios realizados, es plausible que el incremento en la tasa de decaimiento de anticuerpos sea mayor en países con menor prevalencia de sarampión. 19-29
¿En qué casos se debe de vacunar antes de los 12 meses y cuál sería el esquema de vacunación?
En países donde la incidencia y mortalidad por sarampión son altas en el primer año de vida; en países con transmisión continua en los que el riesgo de mortalidad por sarampión entre los lactantes sigue siendo alto; durante un brote de sarampión; campañas en entornos donde el riesgo de sarampión entre los lactantes <9 meses de edad sigue siendo alto (por ejemplo, en países endémicos que sufren brotes regulares); para poblaciones desplazadas internamente y refugiados, y poblaciones en zonas de conflicto; para lactantes con alto riesgo de contraer sarampión (p. Ej., Contactos de casos conocidos de sarampión o en entornos con mayor riesgo de exposición durante brotes como guarderías); para lactantes que viajan a países que sufren brotes de sarampión y, para lactantes que se sabe que están infectados o expuestos al VIH (es decir, nacidos de una mujer infectada por el VIH).12,17
En los países con transmisión continua en los que el riesgo de mortalidad por sarampión entre los lactantes es alto, la primera dosis debe administrarse a los 9 meses de edad. En estos entornos, es importante aplicar a tiempo la primera dosis para garantizar una protección
óptima durante el período susceptible en la infancia. Estos países deben administrar la segunda dosis a los 15-18 meses. El intervalo mínimo entre dosis es de 4 semanas.12,33 Grado de recomendación A.
Si se administra la vacuna entre los 6 y 9 meses de edad debe considerarse una dosis suplementaria y registrarse como dosis “0”, a menos que el país tenga datos que muestren una alta seroconversión cuando la vacunación se realiza antes de los 9 meses de edad. Los niños que reciben la dosis “0”, también deben recibir la primera y segunda dosis a las edades recomendadas de acuerdo con el calendario nacional.12
La vacunación de niños alrededor de los 6 meses de vida habitualmente produce fallas para inducir la seroconversión debido a la inmadurez del sistema inmune y a la presencia de anticuerpos neutralizantes de origen materno. La falla de la vacunación primaria ocurre en 10-15% de niños vacunados a los 9 meses de edad. El desarrollo de anticuerpos de alta avidez es crítico en el desarrollo de inmunidad protectora contra el virus del sarampión. La avidez de los anticuerpos es generalmente menor en niños que son vacunados entre los 6-9 meses de edad, comparados con la avidez obtenida en niños vacunados a los 12 meses de edad. Algunos estudios sobre revacunación en niños que no respondieron a una primera dosis de vacuna contra sarampión demostraron que aproximadamente 95% de estos niños desarrollaron inmunidad protectora después de la segunda dosis.12,21
¿La vacunación de SRP debe de ser a los 3 meses de la primera dosis?
Si se puede realizar a los 3 meses o antes, ya que el intervalo mínimo entre dosis es de 4 semanas.12
En países donde la infección ocurre tardíamente, la vacunación puede retrasarse hasta los 12-15 meses de edad. Para la inmunización primaria, se recomiendan 2 dosis. La segunda dosis generalmente se proporciona en el segundo año de vida o al ingresar a la escuela, pero puede ser administrado tan pronto como 4 semanas después de la primera dosis. La segunda dosis es necesaria para proteger a los niños que no desarrolló inmunidad protectora después del primer dosis.12,21 Grado de recomendación B.
¿Cuándo revacunar a los adolescentes y adultos?
La vacuna contra el virus del sarampión induce una respuesta inmune humoral y celular, muy parecida a la producida por la infección del virus salvaje, sin embargo, la concentración de anticuerpos regularmente es menor.12,33
En personas con anticuerpos pre-existentes, la revacunación puede no producir una replicación viral suficiente para aumentar la concentración de anticuerpos. Sin embargo, a pesar de que la concentración de anticuerpos inducidos por la vacuna disminuye con el tiempo, hasta casi ser indetectable, la persistencia de memoria inmunológica y la exposición futura al virus, inducen una respuesta inmune protectora en las personas que recibieron la vacuna.33
No se recomienda la vacunación en adolescentes y adultos que hayan recibido dos dosis (independientemente de la edad de vacunación) de vacuna; pero si se desconoce o sólo han recibido una dosis, es recomendable aplicar la dosis faltante. Grado de recomendación A.
¿Es necesario vacunar a adultos cuyo esquema se completó hace más de diez años? Particularmente trabajadores de la salud y del turismo o aquellos que viajen a países con brotes.
Existen estudios sobre la duración tanto de la respuesta humoral y celular posterior a la administración de 2 dosis de vacuna contra el sarampión. La gran mayoría demuestra una respuesta adecuada y sostenida a los 7 años, 17 años y 26 años posterior a la segunda aplicación de la vacuna, incluso pudiendo ser similar a la inmunización natural, de por vida. 19,21,34 Sin embargo, en algunos casos se demuestra una disminución de hasta el 2.4% por año de anticuerpos específicos contra el virus del sarampión.20 Hay reportes que demuestran pacientes que a pesar de contar con una o incluso dos dosis de la vacuna, se infectan. 35-37 Entre 2000 y 2015 se reportaron en California,USA, 232 casos de Sarampión donde 26 pacientes (11%) contaban con 2 dosis de la vacuna con un rango de 6 – 26.3 años con una media de 16.7 años después de la última dosis de la vacuna 21. Tomar en cuenta que para lograr evitar brotes y erradicación de la enfermedad es necesario mantener al menos el 95% de la población inmunizada contra sarampión.35,38 Existen también factores genéticos que pudieran en ciertas poblaciones disminuir la inmunogenicidad a pesar de un esquema adecuado de vacunación.33
Trabajadores de la salud
Entre el 2001 y el 2014, el 6% de todos los casos no importados de sarampión en los Estados Unidos de América fueron resultado de transmisión en centros de atención médica.39 Durante un brote de sarampión, se recomienda aplicar un esquema de 2 dosis de vacuna a todos los trabajadores de la salud, independientemente del año de su nacimiento.40
Grado de recomendación A.
Turismo o quien viajará a países con brote de sarampión 41
Adultos en quien se desconoce estado inmunologico 2 dosis con diferencia de 4 semanas previo al viaje Menores de 12 meses, una dosis antes de viajar y posteriormente completar esquema habitual de 2 dosis Niños menores de 18 años con una sola dosis, aplicar una dosis 4 semanas antes de viaje Grado de recomendación A.
¿Se debe administrar SRP o SR en adolescentes y adultos?
La prevalencia serológica encontrada para sarampión, rubéola y parotiditis posterior a la aplicación de dos dosis de vacuna son suficientes para prevenir grandes brotes en lo que se refiere a sarampión y rubeóla, sin embargo, no así para parotiditis, encontrándose diferencias de seroprevalencia de más del 20%, para sarampión y rubéola del 95 a 96% y para parotiditis del 75%. 42,43
Posterior a la administración de una sola dosis de vacuna monovalente contra parotiditis se encontró una efectividad del 63% dentro de los primeros 3 años, 50% a los 3 a 5 años y del 34% para los vacunados después de 5 años. En los que se les administró una dosis de SRP después de 5 años tuvieron sólo una efectividad vacunal del 60%.44 Entre las personas que han recibido más de dos dosis de la vacuna MMR, la administración oportuna de una dosis adicional puede considerarse en una situación de brote.
Existe una relación de 6.7 vs 14.5/1000 habitantes de presentar cuadro de parotiditis de los que recibieron tres dosis de SRP vs los que recibieron dos dosis. Así mismo existe más de 9 veces el riesgo de padecer parotiditis si la última dosis de aplicación de SRP fue antes de 13 años. Si pasaron entre 13 a 15 años de la última aplicación de la segunda dosis de SRP, el riesgo de contraer parotiditis es 9 veces mayor, y 14 veces más el riesgo si pasaron más de 16 a 24 años, comparado contra los que tienen menos de 2 años posterior a su aplicación.
El incremento de efectividad al administrar una tercera dosis contra dos dosis de la vacuna SRP fue del 78.1% por lo que la probabilidad de padecer parotiditis es menor.45 Se concluye que no es necesario vacunar para el componente de sarampión pero si para el de paperas.
Grado de recomendación B.
En caso epidemia o brote, ¿a quienes vacunar?
Se indica la vacunación al 100% de los contactos susceptibles con SRP o SR de acuerdo a la evaluación epidemiológica de riesgo. Completar esquema de SR o SRP de la siguiente manera:10 1 a 6 añjustificadoos de edad, sin antecedente vacunal, aplicar dos dosis de SRP, con un intervalo de 4 semanas. 7 a 39 años de edad, sin antecedente vacunal primario o de refuerzo, aplicar dos dosis, con un intervalo de 4 semanas. Se descartan como contactos los mayores de 40 años de edad. Ante casos confirmados de sarampión completar el esquema de la siguiente manera: 6 a 11 meses de edad: aplicar una dosis de SRP, posteriormente aplicar la dosis correspondiente al año de edad o dos meses de después, cuando se administre en mayores de 10 meses de edad; y refuerzo a los 6 años de edad. Aplicar una dosis de SR a mujeres en edad fértil no embarazadas. Para trabajadores de la salud y del turismo ver respuesta de la pregunta.10 Grado de recomendación A.
Centers Diseases of Control (CDC) de USA, 41 emite su recomendación a quienes vacunar en caso de epidemia o brote: Lactantes de 6 a 11 meses necesitan 1 dosis de la vacuna. Los niños de 12 meses o mayores necesitan 2 dosis, con una separación de al menos 28 días. Los adolescentes y los adultos que no tengan evidencia de inmunidad contra el sarampión deben recibir 2 dosis con separación de al menos 28 días. Status de inmunización completo a personal de la salud, personal de turismo y transporte. Grado de recomendación A.
Si se tuvo la enfermedad, ¿hay que vacunar en algún momento de la vida?
No se recomienda vacunar a las personas que han padecido la enfermedad ya que la respuesta inmune que se produce es muy efectiva; además, la producción de anticuerpos neutralizantes circulantes contra el antígeno H, por sí sólo, es suficiente para evitar la infección por el virus del sarampión. También se induce una repuesta inmune mediada por células que erradica el virus una vez que la infección ha ocurrido.12,18
La memoria inmunológica inducida por el virus del sarampión es duradera, posiblemente de por vida, incluye la continua producción de anticuerpos específicos contra el virus y la producción de linfocitos circulantes CD4+ y CD8+ específicos. A pesar que los niveles de anticuerpos específicos contra el virus del Sarampión tienden a disminuir a lo largo del tiempo, la habilidad de producir una rápida respuesta secundaria humoral y celular asegura la protección contra la infección.12 Grado de recomendación B.
En un individuo susceptible, ¿Cuál es la profilaxis posterior a la exposición a un caso de sarampión?
La vacuna contra el sarampión administrada dentro de las 72 horas posteriores a la exposición o la inmunoglobulina humana administrada hasta 6 días posteriores a la exposición, puede prevenir o atenuar la enfermedad en personas susceptibles.15 En situaciones donde es posible determinar el momento de la primera exposición, la profilaxis ha demostrado que es altamente efectivo, 90% después de la vacuna 46 y 95% después de la inmunoglobulina 47. Grado de recomendación A.
La administración de inmunoglobulina es útil en pacientes con riesgo de enfermedad grave (entre los que se incluye los lactantes menores de un año), mujeres embarazadas sin evidencia de inmunidad contra el sarampión y las personas gravemente inmunocomprometidas. La dosis recomendada por vía intramuscular es de 0,5 ml/kg de peso corporal (dosis máxima = 15 ml) para personas con un peso corporal de hasta 30 kg y y por vía intravenosade 400 mg/kg para personas con peso mayor de 30 kg. 9 La inmunidad conferida por la inmunoglobulina es temporal. Aquellos individuos que reciben IG deben recibir posteriormente la vacuna contra el sarampión, administrada no antes de 6 meses después de la IGIM y hasta 8 meses después de la IGIV. Deben recibir profilaxis intravenosa, independientemente de su estado inmunológico o de vacunación, los pacientes receptores de trasplante de médula ósea, personas con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida o infección por VIH con inmunosupresión severa y aquellos que no han recibido la vacuna desde que recibieron una terapia antirretroviral efectiva.
¿Cuál es la seguridad de la vacuna?
Posterior a 56 años de registro y con más de 100 millones de dosis administradas anualmente en todo el mundo desde el año 2000, las vacunas que contienen sarampión han mostrado un alto nivel de seguridad. Los eventos adversos incluyen fiebre (<15%), erupciones cutáneas transitorias que ocurren de 7 a 12 días posterior a la vacunación (5%), linfadenopatía transitoria (5% de niños y 20% de adultos), parotiditis (<1%) y meningitis aséptica (1 a 10 por millón de dosis).49,50 Los eventos adversos graves son raros y mucho menos comunes que los riesgos asociados con la infección natural por sarampión; estos incluyen anafilaxia (2 a 14 casos por millón de dosis), convulsiones febriles (1 caso por 3000 dosis), púrpura trombocitopénica (1 caso por 30,000 dosis) y encefalitis por inclusión de sarampión en personas con inmunodeficiencias.
Los grupos de antivacunas continúan postulando que las vacunas que contienen sarampión pueden ser una causa de enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y autismo sobre la base de una serie de casos publicada en 1998 que luego se retiró debido a la falsificación de información clínica.53 Estudios posteriores no encontraron una asociación entre la vacuna y EII y autismo.54,55
¿Cuáles vacunas contra sarampión se encuentran disponibles en México?
En México, las vacunas que contienen sarampión a nivel público son la SR (sarampión-rubéola) y la SRP (sarampión-rubéola-paperas). La vacuna de SRP se administra en la cartilla nacional de vacunación a los 12 meses y a los 6 años de edad. La vacuna SR se recomienda como dosis adicionales en campañas de vacunación sin especificar a grupos objetivo, para completar esquemas y como tercera dosis. A nivel privado se encuentran disponibles la MMR (measles, mumps and rubella) y la vacuna MMR combinada con varicela (MMR-V). Los Centers for Disease Control and Prevention de los EE.UU., recomiendan que las vacunas MMR y varicela se administren por separado en la primera dosis, pero la segunda dosis se puede administrar como MMR-V.15 MMR es la vacuna de elección para la prevención del sarampión en lactantes de 6 a 11 meses de edad, adolescentes y adultos con mayor riesgo de exposición (p. ej., durante brotes o viajes internacionales). Las recomendaciones con respecto a la evidencia aceptable de inmunidad están disponibles para guiar las decisiones sobre quién debe o no ser vacunado contra el sarampión.
BIBLIOGRAFÍA
