COVID-19 e INFLUENZA

Dra. Berenice Muñoz Cordero

Dr. Rodrigo Romero Feregrino

La pandemia de COVID-19 ha tenido un impacto importante en la actividad de la influenza. Entre febrero y marzo de 2020, la actividad de la influenza se elevó en la mayoría de los países del hemisferio norte de acuerdo con una temporada de influenza típica. A partir de mediados de marzo, la actividad de la influenza disminuyó drástica- mente, concomitantemente con la propagación del SARS-CoV-2.

La implementación de restricciones de viaje, estrategias de mitigación y medidas de distancia- miento social es probablemente la razón por la que disminuyó la actividad de la influenza. En consecuencia, se han informado niveles muy bajos de detección de influenza a nivel mundial, incluso en países de la zona templada del hemisferio sur.

Se desconoce qué impacto tendrá el bajo nivel de actividad de la enfermedad en las próximas temporadas de influenza y qué tipos y subtipos de virus de influenza comenzarán a circular ampliamente cuando se reanuden las interacciones sociales.1

También se desconoce hasta qué punto circulará el SARS-CoV-2 durante la temporada de influenza 2020-21. Sin embargo, durante la circulación continua o recurrente del SARS-CoV-2 al mismo tiempo que los virus de la influenza durante el otoño y el invierno próximos, se recomienda la vacunación contra la influenza, porque además de la protección que brinda contra este padecimiento y sus posibles complicaciones, puede reducir la prevalencia de las manifestaciones clínicas y reducir los síntomas que podrían ser confundidos con los de COVID-19.

La eficacia de la vacunación contra la influenza varía según varios facto- res, como la edad y la salud del receptor; el tipo de vacuna administrada; los tipos, subtipos (para la influenza A) y linajes (para la influenza B) de los virus de la influenza circulantes; y el grado de similitud entre los virus circulantes y los incluidos en la vacuna.

Durante las seis temporadas de influenza desde 2010-11 hasta 2015-16, la vacunación previno un estimado de 1.6 a 6.7 millones de enfermedades, 790,000 a 3.1 millones de visitas médicas ambulatorias, 39,000 a 87,000 hospitalizaciones y 3,000 a 10,000 muertes respiratorias cada temporada en Estados Unidos.²

La influenza estacional afecta a personas en todos los países y da como resultado hasta mil millones de casos, de tres a cinco millones de casos graves y, en promedio, de 290,000 a 650,000 muertes anuales relaciona- das con problemas en las vías respiratorias.

Este año 2020 ha habido mínimos históricos de la influenza en el hemisferio sur, que se atribuyen a las medidas de protección contra COVID-19, incluidas las restricciones de viaje, en general de un 10 a un 30% de la población se infecta cada año, pero en 2020 solo el 1% de las pruebas dio positivo.

Aún así, los países del hemisferio norte deben permanecer alerta, pues en medio de las crecientes tasas de infección en muchos países y regiones, se están viendo algunos brotes esporádicos en ciertas áreas del mundo, por lo que se cree que a medida que la sociedad se abra de  nuevo, probablemente comenzaremos a ver que la influenza vuelve a circular a proporciones más normales.³

La prevención y la reducción de la gravedad de la enfermedad de la influenza y por consecuencia, la reducción de hospitalizaciones y admisiones a la unidad de cuidados intensivos mediante la vacunación contra la influenza podrían aliviar el estrés en el sistema de atención médica en todos los países del mundo.

Por ello, la CDC, en agosto del 2020, realizó un informe en el cual actualiza las recomendaciones del ACIP (Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización) 2019-20 con respecto al uso de vacunas contra la influenza estacional.

Los cambios y actualizaciones principales en las recomendaciones son:

•           Se sigue recomendando la vacunación anual de rutina contra la in- fluenza de todas las personas de ≥6 meses que no tengan contraindicaciones.

•           No se hace una recomendación preferencial para un producto de vacuna contra la influenza sobre otro para las personas para las que hay disponible más de un producto autorizado, recomendado y apropiado.²

En septiembre del 2020, la OMS publicó los virus recomendados para que se incluyan en las vacunas contra la influenza para su uso en la temporada de 2020-21. La OMS recomienda que las vacunas tetravalentes que se utilicen en temporada de influenza de 2020-21 contengan lo siguiente:

Vacunas a base de huevo:

•           un virus similar al pdm09 A / Victoria / 2570/2019 (H1N1);

•           un virus similar a A / Hong Kong / 2671/2019 (H3N2);

•           un virus similar al B / Washington / 02/2019 (linaje B / Victoria); y

•           un virus similar a B / Phuket / 3073/2013 (linaje B

/ Yamagata).

Vacunas de base celular o recombinante:

•           un virus similar al pdm09 A / Wisconsin / 588/2019 (H1N1);

•           un virus similar al A / Hong Kong / 45/2019 (H3N2);

•           un virus similar al B / Washington / 02/2019 (linaje B / Victoria); y

•           un virus similar a B / Phuket / 3073/2013 (linaje B

/ Yamagata).

Para las vacunas trivalentes contra la influenza que se usarán en la temporada de influenza 2020-21, la OMS recomienda que se utilicen los virus de linaje A (H1N1) pdm09, A (H3N2) y B / Victoria recomen- dados anteriormente para las vacunas tetravalentes.

La diferencia entre la vacuna trivalente y la tetravalente es que las vacunas cuadrivalentes incluyen dos subtipos de virus de influenza A (un virus A (H1N1) pdm09 y un virus A (H3N2)) y dos linajes de virus de influenza B (un virus de linaje B / Victoria y un virus de linaje B / Yamagata). Las vacunas trivalentes incluyen dos subtipos de virus de influenza A (un virus A (H1N1) pdm09 y un virus A (H3N2)) y un virus tipo B.1

Otros cambios incluyen:

• Personas con antecedentes de asplenia anatómica y funcional; comunicación activa entre el líquido cefalorraquídeo (LCR) y la orofaringe, nasofaringe, nariz u oído o cualquier otra fuga de LCR craneal; e implante coclear; existen contraindicaciones y precauciones para el uso de la vacuna de virus vivos atenuados tetravalente.
• Las recomendaciones para personas con antecedentes de alergia al huevo son establecer medidas adicionales para aquellos con antecedentes de reacción alérgica grave al huevo (es decir, vacunación en un entorno médico supervisado por un proveedor de atención médica que pueda reconocer y manejar reacciones alérgicas graves) sólo son necesarios si se utiliza una vacuna distinta de la vacuna de virus inactivados cuadrivalente (IIV4) o de la vacuna recombinante (RIV4).

Recomendaciones para el uso de vacunas contra la influenza 2020-21

Grupos recomendados para la vacunación

Se recomienda la vacunación anual contra la influenza de rutina para todas las personas de ≥6 meses que no tienen contraindicaciones.

Momento de la vacunación

• Ante lo imprevisible que es el inicio de la temporada de influenza y las preocupaciones de que la inmunidad inducida por la vacuna pueda disminuir en el transcurso de una temporada, se recomienda ofrecer la vacuna a fines de octubre.
• Niños de 6 meses a 8 años que requieren dos dosis: deben recibir su primera dosis lo antes posible después de que la vacuna esté disponible para permitir que la segunda dosis (que debe administrarse ≥ 4 semanas después) se reciba a finales de octubre.
• Para aquellos que requieren solo una dosis para la temporada, es probable que la vacunación temprana (es decir, en julio y agosto) esté aso- ciada con una inmunidad subóptima antes del final de la temporada de influenza, particular- mente entre los adultos mayores.
• La vacunación debe seguir ofreciéndose mientras los virus de la influenza estén circulando y se disponga de una vacuna vigente, ya que es posible que la actividad de la influenza no ocurra en ciertas comunidades hasta febrero o marzo. No se hace ninguna recomendación para la re- vacunación (es decir, proporcionar una dosis de refuerzo) más adelante en la temporada de las personas que ya han sido vacunadas por completo.
• De manera óptima, la vacunación debe ocurrir antes del inicio de la actividad de la influenza en la comunidad. Sin embargo, debido a que   el momento del inicio, el pico y la disminución de la actividad de la influenza varían, el momen- to ideal para comenzar a vacunar no se puede predecir en cada temporada. Además, puede ocurrir más de un brote en una comunidad de- terminada en un solo año.

Se observó que, en Estados Unidos, los brotes localizados que indican el inicio de la actividad de la influenza estacional pueden ocurrir a partir de octubre. Sin embargo, en 27 (75%) de las 36 tempo- radas de influenza desde 1982–83 hasta 2017-18, la actividad máxima de la enfermedad (que a menudo está cerca del punto medio de la actividad de la influenza para la temporada) no ocurrió hasta enero o más tarde y en 21 (58%) temporadas, el pico fue en febrero o más tarde (20). La actividad alcanzó su punto máximo en febrero en 15 (42%) de estas temporadas.

Un análisis de varias estaciones (2011-12 a 2014-15) de la Red de Efectividad de la Vacuna contra la Influenza de EE. UU. encontró que la efectividad de la vacuna (EV) disminuyó aproximadamente un 7% por mes para la influenza A (H3N2) y la influenza B y un 6 a 11% por mes para la influenza A (H1N1) pdm09. La EV permaneció por encima de cero durante al menos 5 a 6 meses después de la vacunación. Un análisis de las temporadas 2010-11 a 2013-14 señaló una efectividad es- timada que variaba del 54 al 67% durante los días 0 a 180 posteriores a la vacunación. La EV estimada no fue estadísticamente significativa durante el período comprendido entre los días 181 y 365.

Poblaciones con mayor riesgo de complicaciones médicas atribuibles a influenza grave

Todas las personas de ≥6 meses que no tengan contraindicaciones de- ben vacunarse anualmente. Sin embargo, la vacunación para prevenir la influenza es particularmente importante para las personas que tienen un mayor riesgo de contraer enfermedades graves y complicaciones de la influenza. Esto incluye a:

• Todos los niños de 6 a 59 meses
• Todas las personas de ≥50 años
• Adultos y niños que padecen trastornos pulmonares crónicos (incluido asma), cardiovasculares (excluida la hipertensión aislada), renales, hepáticos, neurológicos, hematológicos o metabólicos (incluida diabetes mellitus).
• Personas inmunodeprimidas debido a cualquier causa (que incluye, entre otros, inmunosupresión causada por medicamentos o infección por el vi- rus de la inmunodeficiencia humana [VIH]).
• Mujeres que están o estarán embarazadas duran- te la temporada de influenza.
• Niños y adolescentes (de 6 meses a 18 años) que están recibiendo medicamentos que contienen aspirina o salicilato y que pueden estar en riesgo de experimentar el síndrome de Reye después de la infección por el virus de la influenza.
• Residentes de hogares de ancianos y otras instalaciones de atención a largo plazo.
• Indios americanos / nativos de Alaska.
• Personas extremadamente obesas (índice de masa corporal ≥40 para adultos).

La vacuna inactivada (IIV) o vacuna recombinante (RIV4) (según corresponda a la edad del receptor) es adecuada para personas de todos los grupos de riesgo. La vacuna de virus vivos atenuados cuadrivalente (LAIV4) no se recomienda para algunas poblaciones.2

La Organización Mundial de la Salud (OMS) instó a los países del hemisferio norte que entran a la temporada de influenza a que en la vacunación contra la influenza den prioridad a los ancianos y los trabajadores de salud, ya que existe la posibilidad de una escasez mundial de las inmunizaciones.3

Vacunación contra la influenza de personas con infección por SARS-CoV-2 (COVID-19)

Debido a que el SARS-CoV-2 es un coronavirus nuevo, la experiencia clínica con la vacunación contra la influenza de personas con COVID-19 es limitada. Para aquellos que tienen COVID-19 aguda presunta o confirmada por laboratorio, se debe posponer independientemente de que tengan síntomas, a menos que hayan cumplido los criterios para interrumpir su aislamiento.

Aunque la enfermedad leve no es una contraindicación para vacunarse contra la influenza, quienes la padezcan deberían posponer su visita de vacunación para evitar exponer al personal de atención médica y otros pacientes al virus que causa el COVID-19.

No hay evidencia que demuestre que vacunarse contra la influenza incremente el riesgo de contraer un coronavirus como el que causa el COVID-19.

En enero del 2020 se realizó un estudio que daba cuenta de una relación entre la vacuna contra la in fluenza y el riesgo de contraer los coronavirus estacionales de circula- ción común, pero no del que causa la COVID-19. Después de un tiempo se comprobó que este informe no era correcto. Los resultados de ese estudio inicial llevaron a investigadores de Canadá a analizar sus datos para ver si podían encontrar resultados similares en su población. Los resultados del estudio en Canadá demostraron que la vacuna contra la influenza no incrementaba el riesgo de estos coronavirus estacionales y resaltaron los beneficios de protección de la vacuna contra la influenza.

Los investigadores canadienses también identificaron una falla en la me- todología del primer estudio y destacaron que violaba parte del diseño del estudio que compara las tasas de vacunación entre pacientes con  y sin influenza (diseño de pruebas negativas). A raíz de esta falla se es- tableció una asociación errónea entre la vacuna contra la influenza y el riesgo de coronavirus estacionales. Cuando estos investigadores volvie- ron a examinar los datos del primer estudio con la metodología correc- ta, la conclusión fue que la vacuna contra la influenza no incrementaba el riesgo de infección con otros virus respiratorios, incluidos los corona- virus estacionales.

La aplicación de la vacuna contra la influenza es esencial para proteger la salud de la población, por lo que se debe acudir a la vacunación to- mando las medidas de prevención necesarias publicadas por la OMS y por los CDC.⁴

Niños de 6 meses a 8 años

Los niños de 6 a 35 meses pueden recibir cualquiera de las vacunas au- torizadas para este grupo de edad. Los volúmenes de dosis apropiados para estas vacunas difieren para este grupo de edad. Para estas vacunas, los niños de 6 a 35 meses pueden recibir:

•   0.25 ml o 0.5 ml por dosis (que contiene 15 μg de HA por virus de la vacuna) de Fluzone Quadrivalent.

Los niños de 6 meses a 8 años requieren dos dosis de la vacuna contra la influenza administradas con un mínimo de 4 semanas de intervalo du- rante su primera temporada de vacunación para una protección óptima.

La determinación de la cantidad de dosis necesarias se basa en:

•   la edad del niño en el momento de la primera dosis de la vacuna con- tra la influenza 2020-21.

•   la cantidad de dosis de la vacuna contra la influenza recibida en tem- poradas de influenza anteriores:

•           aquellos que hayan recibido previamente ≥2 dosis totales de la va- cuna contra la influenza trivalente o tetravalente con ≥4 semanas de diferencia antes del 1 de julio de 2020 requieren solo una dosis para la temporada 2020-21. No es necesario que las 2 dosis anteriores de la vacuna antigripal se hayan administrado en la misma temporada o en temporadas consecutivas.

•           aquellos que no han recibido previamente ≥2 dosis de la vacuna contra la influenza trivalente o tetravalente con ≥4 semanas de dife- rencia antes del 1 de julio de 2020, o cuyo historial previo de vacu- nación contra la influenza se desconoce, necesitan dos dosis para la temporada 2020-21.

El intervalo entre las dos dosis debe ser ≥ 4 semanas.

Los adultos y los niños de ≥9 años solo necesitan una dosis de la vacuna contra la influenza para la temporada 2020-21.

Mujeres embarazadas

Se ha observado que las mujeres embarazadas y en el posparto tienen un mayor riesgo de contraer enfermedades graves y complicaciones por la influenza, particularmente durante el segundo y tercer trimestre. Por tanto, ACIP y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos reco- miendan que todas las mujeres que estén embarazadas o que puedan estar embarazadas o en el posparto durante la temporada de influenza reciban la vacuna contra la influenza.

Se puede utilizar cualquier vacuna autorizada, recomendada y apropia- da para la edad. Se puede administrar en cualquier momento durante el embarazo, antes y durante la temporada de influenza.

Adultos mayores

En esta población se han realizado múltiples estudios comparativos re- cientes de eficacia y efectividad de la vacuna contra los resultados de influenza confirmados por laboratorio entre adultos mayores. Para las personas ≥65 años, cualquier formulación es apropiada para la edad (dosis estándar o dosis alta, trivalente o tetravalente, no adyuvante o adyuvante) o vacuna recombinante cuadrivalente (RIV4) son opciones aceptables.

Personas inmunodeprimidas

ACIP recomienda que las personas con inmunodeficiencia (incluso in- munodeficiencia congénita y adquirida, personas inmunodeprimidas debido a medicamentos y personas con asplenia anatómica y funcional) deben recibir la vacuna apropiada para su edad.

La Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas (IDSA) ha publicado una guía detallada para la selección y el momento de apli- cación de las vacunas para personas con afecciones inmunodeficientes específicas. La respuesta inmune a las vacunas contra la influenza puede verse atenuada en personas con algunas afecciones, como personas con deficiencias inmunitarias congénitas y personas que reciben quimiotera- pia contra el cáncer o medicamentos inmunosupresores.

Personas con antecedentes de alergia al huevo

Las vacunas contra la influenza contienen varios componentes que pueden causar reacciones alérgicas y anafilácticas. No todas estas re- acciones tienen que ver con las proteínas del huevo; sin embargo, la posibilidad de reacciones a las vacunas contra la influenza en personas alérgicas al huevo podría ser motivo de preocupación para ellas y para los proveedores de vacunas.

Para las personas que informan antecedentes de alergia al huevo, ACIP recomienda lo siguiente:

• Las personas con antecedentes de alergia al hue- vo que hayan experimentado solo urticaria des- pués de la exposición al huevo deben recibir la vacuna contra la influenza. Se puede usar cual- quier vacuna contra la influenza recomendada y con licencia que sea apropiado para su edad y estado de salud.
• Las personas que informan haber tenido reaccio- nes al huevo que involucran síntomas distintos a la urticaria (p. ej., angioedema, dificultad respi- ratoria, mareos o vómitos recurrentes) o que re- quirieron epinefrina u otra intervención médica  de emergencia pueden recibir cualquier vacuna contra la influenza recomendada y autorizada que
• sea apropiada para su edad y estado de salud.
• Si se usa una vacuna que no sea IIV4 o RIV4, la
• vacuna seleccionada debe administrarse en un entorno médico para pacientes hospitalizados o ambulatorios (incluidos, entre otros, hospitales, clínicas, departamentos de salud y consultorios médicos). La administración de la vacuna debe ser supervisada por un médico que pueda reco- nocer y controlar las reacciones alérgicas graves. Una  reacción  alérgica  grave  previa  a  la vacu-
• na contra la influenza, independientemente del componente sospechoso de ser responsable de la reacción, es una contraindicación para recibir la vacuna en el futuro.
• No se recomienda ningún período de observa-
• ción posterior a la vacunación específicamente para personas alérgicas al huevo. Sin embargo, el ACIP recomienda que los proveedores de va- cunas consideren la observación de los pacientes (sentados o en decúbito supino) durante 15 mi- nutos después de la administración de cualquier vacuna para disminuir el riesgo de lesión en caso de que ocurra un síncope.

Uso de medicamentos antivirales contra la influenza

Es aceptable la administración de vacuna de influenza a personas que reciben medicamentos antivirales contra la influenza para tratamiento o quimioprofilaxis.

Administración de vacunas contra la influenza con otras vacunas

Se pueden administrar de forma concomitante o secuencial con otras vacunas inactivadas o vacunas vivas. Las vacunas inyectables que se administran concomitantemente deben administrarse en sitios anatómicos separados.

Se dispone de datos relativamente limitados sobre la administración concomitante de vacunas antigripales con otras vacunas; por ejemplo, los estudios de la vacuna viva atenuada contra el zóster y la va- cuna de virus inactivados entre personas de 50 años o más observaron respuestas de anticuerpos similares tanto si las dos vacunas se administraron concomitantemente como con 4 semanas de diferencia.

En algunos estudios se han observado respuestas reducidas a la vacuna conjugada neumocócica 13-valente (PCV13), antígenos del tétano y antígenos de la tos ferina cuando se coadministra en la mayoría de los casos, la importancia clínica de esto es incierta. La administración simultánea de la vacuna contra la influenza y la vacuna antineumocócica polisacárida 23 valente (PPSV23) a perso- nas ≥65 años se asoció con tasas de seroprotección más bajas para un antígeno de influenza B 4 a 6 semanas después de la vacunación en comparación con la administración secuencial con 2 semanas de diferencia.²

Trabajadores esenciales

Este grupo comprende el personal de atención médica (incluso el perso- nal de hogares de ancianos, establecimientos de cuidados a largo plazo y farmacias) y otra fuerza laboral de infraestructura crítica.

La vacunación de las personas con alto riesgo de sufrir complicaciones a causa de la influenza es particularmente importante para reducir su riesgo de enfermarse gravemente de influenza.

Muchas personas que tienen mayor riesgo de contraer la influenza tam- bién parecen tener mayor riesgo de contraer el COVID-19. Si alguien pertenece al grupo de alto riesgo, es sumamente importante que reciba la vacuna contra la influenza este año.4

Referencias

1.         World Health Organization. Recommended composition of influen-  za virus vaccines for use in the southern hemisphere 2021 influenza season and development of candidate vaccine viruses for pandemic preparedness. 25 September 2020; [Consultado el 30 Sep. 2020]. Dis- ponible en: https://www.who.int/influenza/vaccines/virus/recommen- dations/202009_qanda_recommendation.pdf?ua=1

2.         Grohskopf LA, Alyanak E, Broder KR, et al. Prevention and Control of

Seasonal Influenza with Vaccines: Recommendations of the Advisory Committee on Inmunization Practices – United Sates, 2020-21 Influen- za Season. MMWR Recomm Rep 2020;69 (No.RR-8): 1.24. DOI: http:// dx.doi.org/10.15585/mmwr.rr6908a1

3.         Noticias ONU. La OMS alerta de una posible escasez mundial de va- cunas contra la gripe. [Internet]. [Consultado el 30 Sep. 2020]. Dispo- nible en: https://news.un.org/es/story/2020/09/1481302

4.         Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Preguntas frecuentes sobre la influenza: Temporada 2020-2021. Actualizado el 31 de agosto del 2020. [Internet]. [Consultado el 30 Sep. 2020]. Disponi- ble en: https://espanol.cdc.gov/flu/season/faq-flu-season-2020-2021. htm