Infección por el VIH panorama actual, tratamientos y desarrollo de vacunas

AUTORES: Mara Gutiérrez-Sánchez,¹ Deyanira Gutiérrez-Sánchez,² Saúl Rojas-Hernández¹

¹Profesor-Investigador, Laboratorio de Inmunobiología Molecular y Celular, Sección de Estudios de Posgrado e Investigación, Escuela Superior de Medicina, Instituto Politécnico Nacional, Ciudad de México, México

²Directora, Unidad de Medicina Familiar Núm. 3, Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México, México

Resumen

El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en humanos es causado por dos lentivirus: los virus de inmunodeficiencia humana tipo 1 y 2 (VIH-1 y VIH-2). El VIH-1 ha sido considerado como el agente etiológico de la mayoría de las infecciones por el VIH en todo el mundo. El VIH sigue siendo un importante problema de salud pública mundial, reportándose en la actualidad 36.3 millones de muertes. La transmisión ocurre cuando la sangre, los fluidos vaginales, el semen o la leche materna infectados con el virus ingresan al cuerpo de otra persona. En la mayoría de los casos, la infección aguda pasa desapercibida debido a síntomas leves e inespecíficos. Sin embargo, a medida que progresa, puede dar lugar a afecciones graves e incluso la muerte, especialmente en pacientes no tratados. Por lo tanto, la prevención del VIH debe ser un componente fundamental de la atención médica. Los antirretrovirales revolucionaron el tratamiento de la infección, logrando reducciones significativas en la morbilidad y la mortalidad en el mundo desarrollado. Sin embargo, no curan la enfermedad y pueden tener efectos adversos y desventajas. Por lo tanto, el desarrollo de una vacuna que pueda prevenir la infección por el virus se ha convertido en una prioridad para los científicos.

Palabras clave: VIH, SIDA, tratamientos, prevención, desarrollo de vacunas

Abstract

Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) in humans is caused by two lentiviruses, human immunodeficiency viruses types 1 and 2 (HIV-1 and HIV-2). HIV-1 has been considered the etiologic agent of most HIV infections worldwide. HIV continues to be a major global public health problem, currently reporting 36.3 million deaths. Transmission occurs when blood, vaginal fluids, semen, or breast milk infected with the virus enters the body of another person. In most cases, acute infection goes unnoticed due to mild and non-specific symptoms. However, as it progresses, it can lead to serious conditions and even death, especially in untreated patients. Therefore, HIV prevention should be a fundamental component of medical care. Antiretrovirals revolutionized the treatment of infection, achieving significant reductions in morbidity and mortality in the developed world. However, they do not cure the disease and may have adverse effects and drawbacks. Therefore, the development of a vaccine that can prevent infection by the virus has become a priority for scientists.

Keywords: HIV, AIDS, treatments, prevention, vaccine development

Introducción

El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) fue identificado por primera vez en 1981 como una nueva enfermedad, principalmente en hombres homosexuales jóvenes en un número cada vez mayor, en los cuales se diagnosticaron infecciones oportunistas inusuales y tumores malignos raros.¹ Esta enfermedad en humanos es causada por dos lentivirus, que son una subclase de retrovirus, específicamente los virus de inmunodeficiencia humana tipo 1 y 2 (VIH-1 y VIH-2).² Estos virus comparten muchas similitudes en términos de transmisión, replicación y síntomas clínicos.³ Sin embargo, el VIH-1 ha sido reconocido en la historia reciente por ser el agente causante de una de las enfermedades infecciosas más devastadoras para la humanidad y es considerado como el agente etiológico de la mayoría de las infecciones por el VIH en todo el mundo.^2,4

El VIH sigue siendo un importante problema de salud pública mundial y en la actualidad se han reportado 36.3 millones de muertes.⁵ Se estima que 38.4 millones de personas estaban contagiadas con el VIH en el 2021 (https://www.unaids.org/en/resources/fact-sheet); la mayor parte de los casos se ha reportado en las regiones africanas, con 25.4 millones de personas infectadas. En el 2020, 1.5 millones de personas adquirieron el VIH y 680,000 murieron por causas relacionadas con el VIH.⁵ En México, el número de casos aproximados de adultos y niños con VIH es en promedio de 360,000 personas reportadas en el año 2021, en cuanto al número de personas con VIH en México clasificadas por edades y géneros (https://www.unaids.org/en/regionscountries/countries/mexico) (tabla 1).

Adultos y niños con VIH	Promedio/Intervalo de personas
Mayores de 15 años	360,000 [310,000 a 400,000]
Mujeres de 15 años o más	68,000 [61,000 a 74,000]
Hombres de 15 años o más	290,000 [250,000 a 330,000]
Niños de 0 a 14 años	3400 [3000 a 3900]

¿Cómo se contagia el VIH?

El VIH se transmite cuando el virus presente en la sangre, los fluidos vaginales, el semen o la leche materna infectados ingresan al cuerpo de otra persona.⁶ Esto puede ocurrir por contacto sexual a través de superficies mucosas, por exposición materno-infantil y por inoculación percutánea, entre otras.⁷ Cabe destacar que se ha reportado que más del 80% de las personas con VIH-1 contrajo la infección a través de la exposición de mucosas.⁸

El riesgo de transmisión del VIH-1 de una persona a otra también depende de la carga viral de la persona transmisora. Aunque la carga viral en las secreciones genitales puede no estar directamente correlacionada con la carga viral en la sangre, los individuos con una carga viral plasmática inferior a 1000 tienen muy pocas probabilidades de transmitir el virus a sus parejas.⁷ Por otro lado, la transmisión del VIH de madre a hijo a través de la lactancia está relacionada directamente con la carga viral asociada con las células, lo que puede contribuir con su propagación.⁹

Asimismo, se ha reportado un rango más amplio o una probabilidad más baja en el riesgo de transmisión del VIH-1 por acto coital para exposiciones heterosexuales (1 en 200 –1 en 3000).^10,11 Esto depende de factores de riesgo confusos, como circuncisión masculina, vía de exposición, enfermedad ulcerosa y etapa de la enfermedad del VIH. En el caso de la vía de transmisión del virus peneano-vaginal, se ha reportado una frecuencia de 1 de cada 10 exposiciones, mientras que la transmisión peneana-anal es de hasta 1 de cada 3, según los factores de riesgo mencionados.^7,12

Infección por VIH

Para que el VIH pueda replicarse, primero debe ingresar a una célula susceptible. Si la transmisión ocurre por la vía sexual, el virus en las mucosas o en el semen se encuentra en contacto con células susceptibles de entrar, como son los linfocitos T y las células dendríticas, dentro del epitelio genital o a través de grietas en el revestimiento de la mucosa. Una vez que el virus ha entrado en una célula, la replicación puede progresar hasta la producción de una progenie de nuevos virus. Si la replicación comienza desde el tejido linfoide local a los ganglios linfáticos regionales y se extiende al tejido linfoide asociado con el intestino y la sangre, se producirá una infección sistémica del huésped.¹³

Manifestaciones clínicas del VIH

La infección primaria por VIH en cualquier paciente expuesto al virus puede presentar fiebre de origen desconocido. Sin embargo, la infección aguda en la mayoría de los casos pasa desapercibida debido a síntomas ocasionalmente leves e inespecíficos. El síndrome viral agudo después de la exposición inicial al VIH de manera general se presenta en 2 a 4 semanas, aunque han sido reportados periodos de incubación de 6 días a 6 semanas. El periodo de enfermedad asociado con la infección aguda por lo general es de 10 días, pero pueden existir variaciones de 3 a 25 días.¹⁴ En la tabla 2 se presentan las principales manifestaciones clínicas de una serie de 46 pacientes con VIH.¹⁵ Asimismo, se ha descrito un comienzo, aunque no siempre es evidente, similar a la mononucleosis con fiebre, faringitis y adenopatía.¹⁶

Manifestación clínica	Porcentaje de frecuencia
Fiebre	90%
Faringitis	72%
Pérdida de peso	70%
Dolor de cabeza	55%

Además de los síntomas constitucionales, la infección aguda por VIH puede estar asociada con una gran cantidad de manifestaciones clínicas, incluyendo manifestaciones dermatológicas como una erupción cutánea típica similar a la mononucleosis, urticaria, alopecia y descamación de las palmas de las manos y las plantas de los pies, entre otras.¹⁷ También se han observado úlceras mucocutáneas en la boca y los genitales como resultado de la infección aguda por VIH. En algunos casos, se han reportado manifestaciones neurológicas inusuales como encefalopatía aguda fulminante, mielopatía, neuritis braquial, parálisis del nervio facial y neuropatía periférica. Asimismo, se pueden presentar síntomas gastrointestinales como dolor abdominal, diarrea y vómito. La infección puede estar asociada con infecciones oportunistas, como candidiasis oral y esofágica, colitis o encefalitis por citomegalovirus, neumonía por Pneumocystis carinii, tuberculosis y toxoplasmosis cerebral, entre otras.¹⁴

Existen condiciones malignas adicionales que tienen una relación temporal con la era del SIDA que incluyen enfermedad de Hodgkin, angiosarcoma, mieloma múltiple, cáncer de cerebro, etc.¹⁸

Prevención del VIH

La profilaxis previa a la exposición (PPrE) es una adición reciente a las herramientas y métodos establecidos de prevención primaria del VIH. Todos los profesionales de la salud, sin importar su especialidad, deben estar preparados para ofrecer esta opción a sus pacientes como parte de las estrategias de prevención del VIH. Además de la PPrE, existen otras medidas de prevención efectivas, como el uso de condones, la reducción de la carga viral en la comunidad mediante la terapia antirretroviral y los programas de intercambio de jeringas para prevenir la transmisión del virus. La profilaxis posterior a la exposición y la vigilancia prenatal son otros métodos establecidos para prevenir la infección por VIH.^19,20

A pesar de los avances en el tratamiento, el VIH sigue siendo una enfermedad grave que requiere la atención continua de la comunidad médica y un esfuerzo constante para prevenir cada nueva infección. La prevención del VIH debe ser un componente fundamental e integrado en toda práctica de atención médica. Se recomienda abordar el tema de la profilaxis preexposición (PPrE) con todos los pacientes adolescentes y adultos sexualmente activos, así como grupos de alto riesgo como son con aquellos que se inyectan drogas.^20,21

Tratamientos farmacológicos: ventajas y desventajas

En 1987, zidovudina (AZT) fue considerada como el primer agente antirretroviral contra la infección por el VIH. Es un inhibidor nucleósido de la transcriptasa inversa (ITIN) que ha demostrado resultados positivos en términos de progresión clínica de la enfermedad y reducción de la mortalidad.²²

A mediados de la década de 1990 se produjo una revolución en el tratamiento de la infección por el VIH con la introducción de los inhibidores de la proteasa del VIH y los inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos.²³ A la fecha, los regímenes de terapia antirretroviral combinada siguen siendo fundamentales en los principios de tratamiento actuales, logrando reducciones muy marcadas en la morbilidad y la mortalidad en el mundo desarrollado.^23,24 Sin embargo, estos tratamientos tienen ciertas desventajas generales, como la gran cantidad de píldoras que tiene que tomar el paciente, toxicidades limitantes del tratamiento, dosis inconvenientes, estrictos requisitos alimentarios y supresión virológica incompleta en algunos casos como en ITIN, así como numerosas interacciones farmacológicas, entre otros. Estos tratamientos pueden generar también la aparición de mutaciones de resistencia múltiple.²³

Desarrollo de vacunas

Debido a la resistencia a los tratamientos disponibles que se puede generar contra el VIH, surge constantemente la gran necesidad de diseñar y sintetizar nuevos fármacos. Por lo tanto, el desarrollo de una vacuna que pueda prevenir la infección por el virus, aún no disponible en la actualidad, se ha convertido en una prioridad para los científicos. Sin embargo, la variabilidad genética del VIH produce múltiples subtipos genéticos que dificultan el desarrollo de vacunas.²⁵ La mayor variabilidad genética se produce en las glicoproteínas de superficie gp120 y gp41 de la cubierta (Env), las cuales son responsables de mediar la entrada del virus en los linfocitos T de las células huésped.^26,27

Gp120 participa en el reconocimiento inicial de algunos receptores, como el CD4 de los linfocitos T del huésped.²⁸ Por ello, a través del bloqueo de la formación del complejo gp120-CD4 se podría prevenir la entrada viral en las células CD4+ del huésped y evitar la infección.²⁹ También la generación de anticuerpos neutralizantes resulta de gran interés, ya que se ha reportado en varios estudios que son capaces de bloquear la producción de gp120.^8,30

Es importante destacar que, hasta ahora, el desarrollo de vacunas contra el VIH utilizando métodos convencionales no ha tenido éxito.³¹ Por ello, en la actualidad existen estrategias in silico que permiten la identificación de péptidos con posibles epítopos (inmunogénicos) de la secuencia lineal de proteínas.³² Además, existen simulaciones de acoplamiento y dinámica molecular, entre otras herramientas bioinformáticas, que permiten predecir la eficacia y seguridad de la vacuna diseñada.

Un ejemplo reciente es el diseño y la evaluación in silico de los epítopos P1, P2, P10, P27 y P30 de la proteína gp120 del VIH-1. Estos péptidos fueron administrados por vía intranasal a ratones BALB/c solos o coadministrados con toxina del cólera (CT).³³ La CT se utilizó como adyuvante en mucosas debido a su potente capacidad, aunque su toxicidad limita su uso práctico como adyuvante en vacunas mucosas en seres humanos.³⁴ Los resultados mostraron que los péptidos administrados o coadministrados con CT por esta vía de inmunización pueden modular la respuesta inmunitaria de las poblaciones de linfocitos T y B, así como la secreción de anticuerpos IgA e IgG en los diferentes sitios analizados. Estas estrategias de diseño de vacunas deben ser capaces de inducir respuestas inmunogénicas y, además, demostrar su capacidad de protección inmunológica³³ para poder contar con un futuro entre los potenciales candidatos a vacunas contra el VIH.

Conclusión

El VIH sigue siendo un importante problema de salud pública mundial y existe una gran cantidad de personas infectadas por el virus que requieren tratamiento de manera permanente para poder tener una buena calidad de vida, así como para poder prolongarla, lo que genera altos costos para el sistema de salud o para la personas que tienen la enfermedad, y las terapias disponibles también presentan efectos adversos y desventajas, que hacen que el paciente pueda tener baja adherencia al tratamiento. Estos fármacos tienen el potencial de generar la aparición de mutaciones de resistencia múltiple, lo que ocasiona la necesidad constante de diseñar y sintetizar nuevos fármacos contra el VIH. La prevención debe ser un componente fundamental e integrado de toda práctica de atención médica y el desarrollo de una vacuna que pueda prevenir la infección por el virus se encuentra en la actualidad en vías de desarrollo como una prioridad en el área de investigación, donde el uso de herramientas bioinformáticas es conveniente para la elección de epítopos inmunogénicos contra el VIH, la vía de inmunización y el uso de adyuvantes para potenciar la respuesta inmunitaria del antígeno; todo esto integrado podría ser de gran importancia para que en un futuro se pueda contar con un potencial candidato a vacuna contra el VIH.