Vacunación en países en desarrollo

Autores: Dra. Martha Estela Albino Sánchez,¹ M. en C. Erika Rosales Cruz,¹ Dra. Elba Reyes Maldonado²

¹ Laboratorio de Investigación en Hematopatología, Depto. Morfología de la Escuela Nacional de Ciencias Biológicas del Instituto Politécnico Nacional

² Laboratorio de Citología, Depto. Morfología de la Escuela Nacional de Ciencias Biológicas del Instituto Politécnico Nacional

Resumen

Las vacunas a través de los programas de vacunación han sido y serán la mejor estrategia para prevenir enfermedades al disminuir tanto la mortalidad infantil como la morbilidad. Estos atributos han permeado sus beneficios a la población vulnerable adulta, así como en momentos claves de la humanidad a la población en general. Representan una intervención sencilla y rentable para prevenir epidemias y pandemias, así como para reducir el costo de hospitalizaciones y tratamientos. Las vacunas refuerzan la respuesta natural, al estimular y enseñar a responder al sistema inmunitario, dejando una memoria que puede acortar el tiempo de respuesta, evitando así la enfermedad grave, contagios y esparcimiento de los patógenos. La vacunación representa un abordaje esencial en la atención primaria de la salud. El trabajo de Organizaciones mundiales como la OMS y la OPS a través del Programa Ampliado de Inmunización han tenido un éxito contundente en países en vías de desarrollo, lo que se refleja en que más países de América Latina y el Caribe logren niveles óptimos de cobertura de vacunación, aun cuando la aceptación varía dependiendo del país. Existe una correlación moderada entre los gastos de inversión y la cobertura en inmunización sistemática, así como con factores adicionales que pueden afectar la eficiencia de estos programas. Por lo tanto, es crucial implementar estrategias que optimicen la entrega de vacunas e información a la población en general, para así aprovechar al máximo los beneficios indudables de las vacunas y la vacunación.

Palabras clave: inmunogenicidad, prevención, accesibilidad

Abstract

Vaccines, through vaccination programs, have been and will continue to be the most effective strategy for disease prevention, reducing both infant mortality and morbidity. These attributes have extended their benefits to vulnerable adult populations as well as pivotal moments in human history to the general population. They represent a simple and cost-effective intervention for preventing epidemics and pandemics, as well as reducing the cost of hospitalizations and treatments. Vaccines bolster the natural response by stimulating and teaching the immune system to respond, leaving a memory that can shorten response time, thus preventing severe illness, contagion, and pathogen spread. Vaccination represents an essential approach in primary healthcare. The work of global organizations such as the WHO and PAHO through the Expanded Program on Immunization has been remarkably successful in developing countries, reflected in more countries in Latin America and the Caribbean achieving optimal vaccination coverage levels, although acceptance varies depending on the country. There is a moderate correlation between investment expenditure and coverage in systematic immunization, as well as additional factors that can affect the efficiency of these programs. Therefore, it is crucial to implement strategies that optimize vaccine delivery and information dissemination to the general population, thus maximizing the undeniable benefits of vaccines and vaccination.

Keywords: immunogenicity, prevention, accessibility

¿Qué son las vacunas?

Las vacunas son productos biológicos que ayudan a prevenir enfermedades infecciosas al estimular la respuesta inmunitaria, reduciendo así el tiempo de respuesta en futuros contactos con el patógeno y teniendo un impacto preventivo en la salud poblacional.¹ 

El desarrollo de las vacunas a través del tiempo

La comunidad científica mundial, a través de sus investigaciones de ciencia básica y aplicada, ha contribuido con sus resultados y aportaciones en distintas direcciones para mejorar la salud humana, teniendo como objetivo fundamental combatir múltiples enfermedades de alta letalidad. Uno de los principales aportes que sobresalen son las vacunas y la generación de procesos de vacunación eficientes para la prevención de padecimientos infectocontagiosos. 

La vacunación inició hace más de 200 años, con la primera vacuna utilizada contra la viruela por Edward Jenner en 1796. Este procedimiento ha salvado millones de vidas al prevenir infecciones graves como la viruela, poliomielitis, sarampión, rubéola, tétanos, cólera e influenza, entre otras (fig. 1).¹ Estas vacunas se han administrado mediante campañas y programas nacionales y mundiales de inmunización auspiciados por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Ejemplos destacados incluyen la erradicación de la viruela a nivel mundial en 1980 y la eliminación de la poliomielitis en la región de las Américas desde 1991.

Recientemente, el azote que vivió la humanidad por la pandemia de la COVID-19 alentó a los científicos de todo el mundo a la obtención de nuevas vacunas para combatir esta enfermedad. Actualmente, se han desarrollado más de un centenar de candidatos vacunales, con al menos 12 vacunas disponibles utilizando diversas tecnologías.²

Figura 1. Generación de las vacunas a través del tiempo. Modificado de: Canouï E, Launay O. Rev Mal Respir. 2019.

¿Cómo funcionan las vacunas?

El proceso para generar y diseñar una vacuna comienza con la caracterización y purificación de los componentes infecciosos que aportan inmunogenicidad, conocidos como antígenos. Estos antígenos activan y estimulan la síntesis de anticuerpos por parte de los linfocitos B después de la inmunización. Esto conduce a la formación y proliferación de células de memoria (linfocitos B de memoria), que permanecerán en el individuo de manera selectiva y óptima para desencadenar una respuesta inmunitaria rápida de neutralización del patógeno ante el caso de producirse infección (fig. 2).³ Las vías de administración de las vacunas varían dependiendo de su formulación; las formas de inoculación de las vacunas pueden ser de manera oral (polio, rotavirus, fiebre tifoidea y cólera), intranasal (gripe), subcutánea (triple viral y varicela; e intramuscular profunda (vacunas con adyuvantes).⁴

Figura 2. Evolución en el desarrollo de vacunas polisacáridas frente a polisacáridas conjugadas. Modificada de: https://neumoexpertos.org/2016/07/10/aspectos-inmunologicos-de-la-vacunacion.

Tipos de vacunas e inmunogenicidad

Precisar si se requiere de una o varias dosis para adquirir una inmunidad fuerte es variable para cada vacuna. La OMS divide a las vacunas con base en los métodos usados para su creación, sean virales o bacterianas, si se usa el microorganismo íntegro o fragmentos del agente infeccioso y, recientemente, si usa material genético que contiene las instrucciones para generar únicamente las proteínas específicas y no todo el patógeno.⁵

Las vacunas virales se catalogan, dependiendo de su preparación, en enteras (vivas o atenuadas y muertas o inactivadas, en que los gérmenes son modificados para perder su poder de virulencia, pero estos mantienen su capacidad inmunogénica y de estimular la respuesta inmunitaria celular) y de subunidades, específicamente las vacunas de los virus de la hepatitis B, el papiloma humano y de la gripe fraccionada o en subunidades. Entre las vacunas de virus vivos o atenuados se incluyen la de poliomielitis oral, fiebre amarilla, rotavirus, vacuna de sarampión-rubéola-parotiditis, conocida como triple viral, y varicela. Entre las vacunas de virus muertos o inactivos está la poliomielitis (inyectable), encefalitis transmitida por garrapatas y japonesa, hepatitis A y rabia. Las vacunas bacterianas han sido divididas en seis tipos: acelulares (tosferina acelular); conjugadas o polisacáridos y proteínas (Haemophilus influenzae tipo B, meningococo A y C, neumococos 10 y 13 valentes), enteras de germen vivo o atenuado, tuberculosis-BCG-y fiebre tifoidea (oral), de germen muerto o inactivados (cólera oral); de polisacáridos capsulares de tipo muerto o inactivo (fiebre tifoidea parenteral y neumococo 23 valente); proteínas de superficie (meningococo B); y toxoides (difteria y tétanos). Estas vacunas se ven reflejadas en los esquemas universales de vacunación citados en el cuadro 1.^6,7

Cuadro 1. Esquema para aplicación de vacunas. Modificado de: Programa de Vacunación Universal https://www.gob.mx/salud/articulos/esquema-de-vacunacion

Las vacunas vivas o atenuadas generalmente requieren de la aplicación de una sola dosis, que es suficiente para la protección, aunque se recomienda usar dos dosis para evitar la posibilidad de fallos en el proceso de vacunación, lo que resulta en el refuerzo o memoria, mientras que, en las vacunas de gérmenes muertos o inactivados, estos son sometidos a métodos físicos o químicos, por lo que se requieren varias dosis para lograr la inmunidad adecuada, pues la respuesta inmunitaria es menos potente; por ello suelen asociarse con adyuvantes para potenciar la inmunogenicidad.⁸

Aun cuando el objetivo de la vacunación es obtener un nivel adecuado de respuesta inmunitaria duradera, no resulta totalmente similar a la inmunidad que puede aportar la infección natural. Sin embargo, las vacunas protegen contra el desarrollo de enfermedades graves y preparan al individuo para enfrentar eficazmente la enfermedad.⁸

La vacunación en la atención primaria de la salud

Las vacunas representan la intervención más sencilla para proteger contra epidemias. Estas presentan beneficios relacionados con la prevención de enfermedades infecciosas, ya que tienen acción positiva al reducir la tasa de mortalidad y morbilidad al prevenir infecciones. Ello también incluye beneficios financieros, al evitar la hospitalización, prevenir la discapacidad y los costos elevados de un tratamiento para padecimientos agudos. Desde la invención de la primera vacuna contra la viruela por Edward Jenner en 1796, la vacunación se ha convertido en una intervención sanitaria indispensable que ha permitido salvar millones de vidas.¹ Derivado de los importantes progresos científicos y ante el rápido ritmo de los avances en el campo de la vacunación, actualmente se cuenta con diversas vacunas disponibles y se prevé la generación de muchas más; sin embargo, las enfermedades infecciosas prevenibles con vacuna siguen prevaleciendo, por lo que es indispensable proveer y actualizar los conocimientos tanto de los prestadores de servicios de la salud como del público para comprender el uso y aplicación de las vacunas de rutina.^9,10

A pesar de que varios estudios han demostrado la eficacia de las vacunas obligatorias para garantizar la inmunidad de rebaño, la cual se define como la inmunidad adquirida por la población derivada del proceso de inmunización o por contacto con el patógeno en la mayoría de los individuos que conforman la comunidad que les brinda protección, se ha observado que la oposición para cumplir con los esquemas es generalizada, principalmente en países de Europa y América del Norte, donde actualmente se enfrentan a grupos que rechazan las vacunas disponibles recomendadas. En países en vías de desarrollo, como lo es América Latina y el Caribe, la aceptación es mayor, sin embargo, la eficiencia de la vacunación obligatoria se ve disminuida por otros factores, como el económico y la accesibilidad a zonas vulnerables para la distribución y aplicación de estas. A pesar de la adopción casi mundial de las recomendaciones del Programa Ampliado de Inmunización (PAI), la cobertura de la vacunación muestra una variación sustancial entre las regiones del mundo. Las causas de las bajas inmunizaciones dentro de las regiones son multifacéticas e incluyen los costos del programa de vacunación.⁹ 

Entre 2006 y 2011 se evitaron cerca de 174,000 muertes en América Latina y el Caribe mediante la vacunación de niños menores de 5 años, lo que se atribuye al Programa Ampliado de Inmunización (PAI) que está considerado como uno de los programas de salud pública más exitosos a la fecha. En 1970, la cobertura de vacunación era inferior a 10% para difteria, tos ferina, tétanos y poliomielitis (DPT) en Latinoamérica. En la actualidad, la cobertura promedio de vacunación en América Latina y Estados Unidos está entre el 80 y el 90%, lo que se considera ampliamente como un país global.¹¹

Inmunización en países de las Américas

Con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) se han logrado avances notables al proporcionar a los niños una protección general contra enfermedades prevenibles mediante la vacunación básica. Los niveles sostenidos de altas coberturas de vacunación a nivel nacional, la erradicación de la poliomielitis, la interrupción de la transmisión endémica del virus del sarampión y los esfuerzos más recientes hacia la eliminación de la rubéola y del síndrome de rubéola congénita son hitos continentales de este progreso.

Los países han comenzado a vacunar a grupos de edad fuera de aquellos usualmente destinatarios del programa de inmunización infantil tradicional. Por ejemplo, la introducción de la vacuna estacional contra la influenza para la población adulta en riesgo, la vacunación de adolescentes y adultos de ambos sexos para la eliminación de la rubéola, así como la definición de la carga de enfermedad del cáncer cervicouterino, son ejemplos de las actividades que apoyan la necesidad fundamental de la transición de los programas nacionales de inmunización del niño a los programas de inmunización de la familia. Una de las funciones de la OPS es apoyar a los países en la difusión de información que destaque el progreso y los desafíos enfrentados en la región. Con ese fin, la OPS regularmente publica diferentes documentos técnicos relacionados con la inmunización, como el Boletín de Inmunización y las series de módulos de capacitación, así como guías prácticas sobre rubéola, sarampión, tétanos neonatal, poliomielitis, vacuna pentavalente y fiebre amarilla.

La Agenda de Inmunización 2030 (AI2030) establece una visión y estrategias mundiales ambiciosas y globales para las vacunas y la inmunización durante el decenio 2021-2030. Se basa en lecciones aprendidas, reconoce los problemas persistentes e inéditos que plantean las enfermedades infecciosas y aprovecha nuevas oportunidades para afrontarlos. Además, la agenda sitúa a la inmunización como un factor clave para respetar el derecho fundamental de las personas a disfrutar del mayor grado posible de salud física y mental, así como una inversión de futuro para crear un mundo más sano, seguro y próspero para todos.¹²

La Agenda de Inmunización se ha concebido para inspirar y armonizar las actividades de intereses comunitarios, nacionales, regionales y mundiales, incluyendo gobiernos, organismos regionales y agencias mundiales asociados para el desarrollo profesional de la salud, instituciones universitarias y de investigación, desarrolladores y fabricantes de vacunas, del sector privado y la sociedad civil. Su impacto se potenciará al máximo mediante el uso más eficaz y eficiente de los recursos, la innovación para mejorar el desempeño y la implementación de medidas orientadas a alcanzar la sostenibilidad financiera y programática.¹²

El éxito dependerá de la creación y fortalecimiento de alianzas dentro y fuera del sector de la salud, en el marco de un esfuerzo coordinado para mejorar el acceso a una atención primaria de salud asequible y de alta calidad, lograr la cobertura sanitaria universal y acelerar los avances hacia el logro de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) 2030.¹²

Esquemas de vacunación en países en desarrollo: México

Cada institución pública del Sistema Nacional de Salud debe conocer con precisión su población de responsabilidad menor de 8 años de edad y el total de la población de otros grupos de riesgo que reside en la República Mexicana. Esto garantiza el acceso a todas las vacunas del esquema básico del Programa de Vacunación Universal, tanto en la fase permanente, como en campañas intensivas, operativos especiales y brotes de enfermedades prevenibles por vacunación. 

México cuenta con una extensa historia en la aplicación y producción de vacunas, lo que ha resultado en un programa de vacunación prestigioso. La elaboración de vacunas efectivas, de bajo costo, aplicables a gran escala y con efectos protectores duraderos ha sido fundamental en este logro.¹³

Luego de la introducción inicial de la vacunación contra la viruela en México, se fueron incorporando otros tipos de inmunizaciones. En abril de 1888, el Dr. Eduardo Liceaga aplicó por primera vez la vacuna antirrábica en un niño mordido por un perro rabioso. En ese mismo año, el Dr. Miguel Otero Arce logró replicar la técnica de Pasteur, fijando el virus de la rabia en cerebros de perros, método que sirvió como base para la producción de la vacuna antirrábica atenuada, aplicada por primera vez en 1890. A partir del año 1960, la vacuna antirrábica se empezó a producir en el Instituto Nacional de Virología de la Secretaría de Salud. Por su parte, la vacuna del bacilo Calmette y Guérin (BCG) tiene sus inicios en México en 1891, momento en el que el Dr. Eduardo Liceaga utilizó la tuberculina con fines terapéuticos en la tuberculosis. En 1948 se introdujo en México la cepa de BCG, utilizada para la producción de la vacuna BCG líquida, que fue empleada en la década de 1950 para campañas masivas de vacunación. A partir de 1971, comenzó la producción de la forma liofilizada de esta vacuna en el Instituto Nacional de Higiene, usando la cepa danesa 1331.¹ La vacuna antipoliomielítica tiene sus orígenes en México en 1955, como resultado del aislamiento de la primera cepa del virus de la poliomielitis por parte de la científica mexicana Dra. Pizarro. A partir de 1960, comenzó la preparación de la vacuna trivalente antipoliomielítica de Sabin en el Instituto Nacional de Virología. La producción de vacunas en México constituye otro aspecto relevante de la historia de la vacunación en el país (fig. 3). La creación, en 1905, del Instituto Bacteriológico Nacional, cuyo nombre fue cambiado por el de Instituto Nacional de Higiene en 1921, permitió la elaboración local de vacunas para la inoculación masiva de la población. En 1960, inició sus actividades el Instituto Nacional de Virología, que se convirtió en Centro Regional de Referencia para Vacunas, según la OMS, debido a la capacidad técnica y a la calidad de las vacunas producidas.^13,14 Como resultado, en 1990, México fue uno de los siete países del mundo autosuficientes para elaborar todas las vacunas del PAI.

Mientras que el Instituto Nacional de Higiene producía las vacunas DPT, BCG y contra el toxoide tetánico, el Instituto Nacional de Virología elaboraba la antipoliomielítica oral y la vacuna contra el sarampión. Sin embargo, en el país se observó una reducción de la capacidad técnica para producir los antígenos, no hubo inversión en infraestructura y se desmantelaron los institutos encargados de producir vacunas; la gerencia General de Biológicos y Reactivos quedó reducida a la empresa paraestatal Birmex. Con este antecedente, en 1998, cuando se introdujo la vacuna triple viral (SRP), nuestro país dejó de ser autosuficiente en la producción de vacunas. Una nueva cepa de la gripe, la H1N1, causa una pandemia. Durante 2009, la gripe provoca alrededor de 61 millones de contagios por la enfermedad, 274,000 hospitalizaciones y 12,400 muertes. Más adelante, en 2009, hay una vacuna disponible contra la cepa H1N1 de la gripe y el responder a esta pandemia orilló a la obligatoriedad para desarrollar una estrategia operativa multisectorial del Plan Nacional de Preparación y Respuesta ante una Pandemia de Influenza. Desde el punto de vista de la autosuficiencia, el panorama de producción de vacunas en México es desalentador. Desde 1998 no se producen suficientes vacunas, ni siquiera las que considera el Esquema Nacional de Vacunación (ENV). En la actualidad, la empresa solo fabrica vacunas antibacterianas, faboterápico antialacrán y antiviperina. Y la mayoría de las vacunas incluidas en el ENV se las compran al sector privado. Con la pandemia de COVID-19, junto con los virus emergentes que han surgido en las últimas décadas, se ha puesto en evidencia la necesidad de incrementar la infraestructura científica del país y en el mundo enfocada a áreas de alta biocontención. Por ello, en junio del 2022 se inauguró el Laboratorio Nacional de Vacunología y Virus Tropicales (LNVyVT) que cuenta con un área de alta contención biológica (nivel 3). En sus instalaciones, ubicadas en la Escuela Nacional de Ciencias Biológicas del IPN, se estudiarán enfermedades tropicales de etiología viral y se diseñarán nuevos candidatos vacunales para prevenirlas.⁶

México tiene una gran oportunidad de jugar un papel relevante internacional, al generar nuevamente las condiciones para cumplir con el esquema nacional de vacunación (fig. 4) y generar las condiciones de producción de vacunas del cuadro, además de constituir un medio para alcanzar los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) 2030; representa una gran oportunidad para el país de entrar en el mercado de vacunas que ayudaría a satisfacer nuestras necesidades y poder apoyar a la comunidad internacional.

Figura 3. Producción e incorporación a la cobertura de vacunas en México. Adaptado del Instituto Nacional de Salud Pública. ENSANUT 20126.México: País pionero en la producción local de vacunas Historia y avances de la vacunación en México. Copyright 2015. LatinComm.S.A. 

Figura 4. Cartilla Nacional de Vacunación. Tomado de: Cartilla Nacional de Salud, México 2024.

Referencias

1. Canouï E, Launay O. Histoire et principes de la vaccination. Revue des Maladies Respiratoires. 2019;36(1):74-81.
2. COVID-19 Vaccines.  Drugs and Lactation Database (LactMed®). Bethesda (MD): National Institute of Child Health and Human Development; 2006.
3. Redondo DE. Aspectos inmunológicos de la vacunación: Neumoexpertos en prevención; 2016 [Disponible en: https://neumoexpertos.org/2016/07/10/aspectos-inmunologicos-de-la-vacunacion/.
4. Fernández-Prada M, López Trigo JA, Bayas JM, Cambronero MDR. [Quo vadis in vaccines: From the empirical approach to the new wave of technology]. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2020;55(3):160-8.
5. Distintos tipos de vacunas que existen: Organización Mundial de la Salud; 2021 [Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/feature-stories/detail/the-race-for-a-covid-19-vaccine-explained.
6. Santos JI. El Programa Nacional de Vacunación: orgullo de México: Rev. Fac Med UNAM; 2002 [Disponible en: https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/400154/Santos_-_El_Programa_Nacional_de_Vacunaci_n_orgullo_de_M_xico.pdf.
7. Esquema de Vacunación: Secretaría de Salud; 2015 [Disponible en: https://www.gob.mx/salud/articulos/esquema-de-vacunacion.
8. Liu MA. Vaccine developments. Nature Medicine. 1998;4(5):515-9.
9. Mäkelä PH. Vaccines, coming of age after 200 years. FEMS Microbiol Rev. 2000;24(1):9-20.
10. Shukla VV, Shah RC. Vaccinations in Primary Care. Indian J Pediatr. 2018;85(12):1118-27.
11. Minor PD. Live attenuated vaccines: Historical successes and current challenges. Virology. 2015;479-480:379-92.
12. Agenda de Inmunización 2030 Una estrategia mundial para no dejar a nadie atrás. Ginebra: OMS: Organización Mundial de la Salud; 2021 [Disponible en: https://www.who.int/immunization/IA2030_draft_4_WHA_SP.pdf.
13. México: País pionero en la producción local de vacunas Historia y avances de la vacunación en México: LatinComm.S.A.; 2015 [Disponible en: https://www.latincomm.com/latest-review.htmlReview.
14. Hurtado Ochoterena Claudia A MJNA. Historia de la vacunación en México. Revista Mexicana de Puericultura y Pediatría 2005. p. 47-52.